مقیاس PCS

نام و نام خانوادگی(ضروری)
MM slash DD slash YYYY
۱. هنگام درد، درد برایم وحشتناک است و احساس می کنم مرا از پای در خواهد آورد.(ضروری)
۲. هنگام درد، درد برایم وحشتناک است و احساس می کنم که هرگز بهتر نمی شود.(ضروری)
۳. هنگام درد، احساس می کنم به آخر خط رسیده ام.(ضروری)
۴. هنگام درد، می ترسم که دردم بدتر شود.(ضروری)
۵. هنگام درد، احساس می کنم که نمی توانم آن را بیش از این تحمل کنم.(ضروری)
۶. هنگام درد، نگرانم که نکند اتفاق بدی بیفتد.(ضروری)
۷. هنگام درد، به تجربیات دردناک دیگری فکر می کنم.(ضروری)
۸. هنگام درد، بطور دائم به اینکه درد چقدر آزاردهنده است فکر می کنم.(ضروری)
۹. هنگام درد، به اینکه چقدردلم می خواهد دردم پایان یابد فکر می کنم.(ضروری)
۱۰. هنگام درد، با نگرانی می خواهم که دردم پایان یابد.(ضروری)
۱۱. هنگام درد، نمی توانم آن را از ذهنم خارج کنم.(ضروری)
۱۲. هنگام درد، همیشه نگرانم که آیا دردم تمام می شود.(ضروری)
۱۳. هنگام درد، برای کاهش شدت آن هیچ کاری از دستم بر نمی آید.(ضروری)